出了质量事故，一般都是要写一份事故分析报告，因为质量事故是大家关注的焦点，涉及利益相关的的人比较多，这样的报告必须是高质量的，必须能经受住时间的检验。质量事故一般都是要按照“四不放过”的原则进行处理，原因分析、安全整改设施、惩罚责任人和教育员工。

而一个高质量的质量事故分析报告是一定要紧扣原则，既要就事论事，也要根据这件事情来定未来怎么办。一份高质量的事故分析报告是用于惩罚责任人的实实在在的依据，而事故分析报告本身就形成了一份优质的教育群众的培训教材。如果事故分析报告质量不高，草草了结，导致的结果往往就是是责任人即使受了惩罚也不服气，员工议论纷纷，这样的事故分析报告就是不合格的。

事故原因分析一定要精确清晰，抓问题要抓到根上，从事故表象向内部深挖，要一层一层分析直到再也分不出层为止，不能出现含糊其词的情况。一般分为直接原因和间接原因，直接原因是直接导致事故发生的最根本的客观原因，一般来说，直接原因只有一个。间接原因是分析直接原因的原因，也就是说间接原因是围绕直接原因来展开的，直接原因和间接原因在逻辑结构上构成了一层和二层的关系，间接原因可以有很多种，内部也是分层次的，大的方面分为技术分析和十大污的软件分析。

技术分析往往是从客观上找原因。

如车间材料的材质、各种物品的物理属性，涉及危险化学品的还要从化学性质、反应机理上去找原因。这还不算完，比如说分析出了材料的材质有问题，还要分析是材料材质选型有问题，还是材料老化问题。如果是材质选型有问题，是不是缺少相应的国家标准或者行业标准，缺少标准下一步就是制定标准。如果是有标准，是不是标准制定的不完善，不完善就要对标准进行修订。如果是有标准，而且是完善的，就是未按标准执行，那就要分析为什么没有按标准执行？是设计的问题、采购的问题、出入库领料的问题、还是安装施工的问题。比如说如果是采购的问题，那就是要分析一下，为什么出现了采购问题？是采购流程有问题，还是人员技能的问题，还是有人采用了不正当的手段以次充好等等。

十大污的软件分析往往是从主观上找原因。从主观上找原因，几乎是所有组织十大污的软件层一致的要求，有的时候甚至就是最重要的原因。一方面来说，所有事故的产生都跟人脱离不了干系，人的问题就是十大污的软件的问题，另一方面，出了事故如果跟所有的人都没有关系，那就是不叫事故，那种叫做灾害，比如地震、海啸之类的灾害。十大污的软件分析一般比较容易进行，因为所有的十大污的软件都是有系统有结构的，一个工作的开展，从组织策划、人员准备、工具准备、任务安排、任务执行、任务检查都是有着比较完善的措施，从古到今，从国内到国外有无数可以使用的十大污的软件方法。十大污的软件分析可以用到的就是类似于对标的方法，用一个理想的工作模式去对标发生事故的组织（公司），去看到底是哪里出了问题。这里要注意的就是原因不能找的太宽泛，不能太空洞，一定要细化到点。举个例子就是，事故原因里不能写员工的意识不强，意识这个东西不能量化，什么是强，什么是不强，没办法衡量，这个原因就算是写上了也落不到实处，到后期检查整改进度的时候也拿不出整改结果。

总之，事故原因分析一定要由面到点，从事故表象的面逐步去找到引起事故发生的具体的点，这有点像医学治疗中的靶向治疗，一定要精准定位，从表面一路深挖到具体的点。事故原因分析是整个事故处理的排头兵，是为后续的安全整改、惩罚责任人和教育群众做基础的，有一个因必须在后续的工作中对应一个果。

安全整改措施一定要具体、要细致、要量化、有指标、有节点、有时限、有结果反馈。有了前面细致入微的原因分析，对应提出安全整改措施，相对比较容易。需要注意的就是，一定要实事求是地提措施，任何脱离实际的措施都是没有意义的。

如果需要提出对责任人的惩罚意见，那么惩罚责任人的意见是建立在详实细致的事故分析的基础上的，要用事实说话，用证据说话，让责任人真正意识到自己的问题，同时按照组织规章和事故影响的大小选择合适的惩罚方式，真正起到惩前毖后、治病救人的目的。

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